“穗岁康”“惠民保”……广东一大批城市“网红险”正步入更严格的监管和行业规范期，对投保人来说，则意味着合法权益将得到更切实的保障。近日，在广东银保监局指导下，广东省保险行业协会健康险专业委员会牵头制定的《广东省城市定制型商业医疗保险服务规范》（以下简称《服务规范》）正式印发施行。

值得一提的是，这是《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》发布后，率先出炉的首份城市定制医疗险服务规范。

一位资深保险人士分析指出，近年来，城市定制型商业医疗保险发展迅速，对基本医保起到有效补充。然而，随着规模越来越大，急需一套成体系化的标准，指导行业规范发展，引导行业从量变迈上质变的新台阶。据统计，全国已有28个省份推出了200余款城市定制型商业医疗保险产品，参保总人次达1.4亿。

在他看来，这是广东持续引领行业高质量发展的具体体现。作为城市定制型商业医疗保险的发源地，广东在高保障、零门槛、使用医保个账、“一站式结算”、服务罕见病及新市民群体等方面率先创新，取得显著成效，广州“穗岁康”、珠海“大爱无疆”、佛山“佛医保”入选全国8大定制医疗综合创新优秀案例。截至2022年11月末，广东21个地市实现全覆盖，其中，广东银保监局辖内的20个地市有18家保险机构推出25个定制医疗险项目，累计覆盖近3340万人次，为55.4万人次支付赔款21.6亿元。

据广东省保险行业协会有关负责人介绍，《服务规范》将切实提升广东定制医疗险项目的服务质量和服务效率，同时也是广东继续打造定制医疗险创新高地的重要抓手，具有以下亮点：

亮点一：

全国首创构建定制医疗险自律规范

《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》中提出，“鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建交流平台，实现资源共享”。目前，全国已有28个省份上线了定制医疗险项目，多个省份也出台了规范发展定制医疗险业务的框架性指导意见，但根据66号文出台定制医疗险服务规范，以行业自律搭建定制医疗险服务运营等关键环节的交流平台，广东定制医疗险《服务规范》尚属首次。

亮点二：

全业务流程覆盖提升服务质量

《服务规范》融合了中国银保监会近年有关监管要求，从服务能力建设、承保服务、保全服务、理赔服务、第三方公司合作管理、市场退出、服务评价等角度对广东定制医疗险服务按照九章55条进行规范，明确了产品宣传、线上销售、产品回溯、医疗费核查、市场退出等各项要求，从产品命名、产品宣传、竞争方式、持续经营等多个方面进行统一，促进城市定制医疗险高质量发展，规范做好基本医保的补充医保服务工作，让人民群众能享受到更加普惠和有效的医疗服务。

亮点三：

科技引领创新优化服务效率

“科技+保险服务”是商业保险机构创新保险保障服务的潮流，也是优化服务效率的重要路径。《服务规范》中明确新技术在定制医疗险业务中的应用场景包括：在承保端，利用互联网平台扩大产品的触达范围，并完整记录保存在线投保的业务流程；在筹资端，积极联动政府部门，打通医保个账支付通道，实现消费者使用医保个人账户资金投保的便利；在理赔端，鼓励保险公司积极开展理赔“一站式”结算，实现参保人出院时基本医保和定制医疗险即时结算，提升住院结算便利感、获得感；在健康管理端，鼓励保险公司运用大数据等技术手段探索为参保人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等服务。

亮点四：

创新服务评价保护消费者权益

消费者权益保护工作事关人民群众切身利益，是保险业稳健发展的重要任务，也是推动行业健康可持续发展的重要根基。一方面，《服务规范》以《消费者权益保护法》等法律为遵循，高度关注客户信息的安全性和合法性，要求完善投诉处理机制，最大限度保护消费者合法权益。另一方面，《服务规范》鼓励各地市保险行业协会形成定制医疗保险服务质量监督机制和参保人满意度调查机制，通过年度考核、日常检查、随机抽查等方式开展评价和调查，持续提升定制医疗险的服务质量，切实保护消费者合法权益。

广东省保险行业协会有关负责人表示，下一步，广东保险业将继续在广东银保监局指导下，充分发挥行业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，找准服务广大消费者、各经济主体的切入点，进一步完善保险产品，优化服务体验，将广东定制医疗险服务规范打造成定制医疗险服务标杆，为保险业服务多层次医疗保障体系建设提供更多有益经验。

【记者】张艳

【通讯员】曾斌

【作者】 张艳

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